○お預かりした情報は、お客様の同意なく第三者に提供・預託及び開示する事はいたしません。
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印の付いている項目は必ずご記入ください。
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お名前(ご担当者名)
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入力例：わくわく太郎
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サイト名
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入力例：わくわくショッピング
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サイトURL
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入力例：http://www.wakuwakushop.net/
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連絡先E-Mailアドレス
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入力例：info@wakuwakushop.com
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希望広告枠
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掲載期間
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一ヶ月
三ヶ月
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バナー画像URL
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入力例：直リンクの場合：http://www.wakuwaku.net/cg/banar_wakuwaku.gif
当わくわくショッピングサーバにて配信も可能です。その場合、「メールにて掲載画像添付希望」と入力項目に入力してください。
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この入力項目は「バナー広告枠」を行う方のみ有効です
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紹介文（バナー画像が横：88×縦：31の場合、余った余白に紹介文を入れることが出来ます。40文字まで）
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入力例：阪神間でがんばる名店がここに集結！これらの楽しい商品を全国にお届け！
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お振込み時のお名前
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入力例：わくわく太郎
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メッセージ(何か伝えることがあれば、ご記入ください)
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